Dwuletnie wyniki chirurgicznego leczenia ciężkiej niedokrwiennej niedomykalności zastawki mitralnej ad 7

Dziewięćdziesiąt trzy procent pacjentów otrzymało pierścień zastawki mitralnej o wielkości 30 mm lub mniejszej; średnia wielkość pierścienia zaworowego wynosiła 31,0 mm, a średni rozmiar pierścienia wynosił 27,9 mm. Wśród pacjentów, którzy przeszli wymianę zastawki mitralnej, tylko 3 stwierdzono przecieki okołopawkowe, z których wszystkie miały łagodny przebieg i nie wymagały późniejszej interwencji. Pacjenci z grupy naprawczej, którzy nie mieli nawrotowej niedomykalności mitralnej, mieli znaczącą remodelację wsteczną. Ponadto wśród wszystkich pacjentów poddanych randomizacji brak nawracającej umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności mitralnej wiązał się z lepszą jakością życia, mierzoną na podstawie kwestionariusza Minnesota Living with Heart Failure. Te odkrycia podnoszą kwestię, czy wybór pacjentów do naprawy można poprawić poprzez identyfikację wyjściowych klinicznych lub echokardiograficznych predyktorów nawrotów niedomykalności mitralnej. W badaniach opartych na echokardiografii zidentyfikowano kilka środków zastawkowych (np. Pole namiotowe i odległość koaptacji) oraz pomiary komorowe (np. LVESVI i wskaźnik kulistości) jako możliwe czynniki predykcyjne nawrotowej niedomykalności mitralnej.7,14,31-36 Nasza poprzednia analiza nie potwierdziła te obserwacje i zidentyfikowały jedynie obecność podstawowego tętniaka lub dyskinezy jako niezależnego prognostyka nawrotowej niedomykalności mitralnej.37 Potrzeba zidentyfikowania najlepszych kandydatów do restrykcyjnej annuloplastyki jest ważnym obszarem dalszych badań.
Takie badania muszą być połączone z badaniami, które dodatkowo wyjaśniają mechanizm leżący u podłoża nawrotu niedomykalności mitralnej u biorców restrykcyjnej annuloplastyki. Sugeruje się, że utrzymywanie się lub nawrót niedomykalności mitralnej po restrykcyjnej annuloplastyce jest spowodowane zwiększonym tetheringiem ulotek spowodowanym przednim przemieszczeniem się tylnego płatka, 31, jak również progresywną, niekorzystną globalną i zlokalizowaną przebudową lewej komory.38 Dlatego istnieje potencjał tylko w przypadku ograniczonej annuloplastyki w celu nasilenia tendencji do regurgitacji. Zastępcze zabiegi subwarwularne dotyczące patologicznej ulotkowej ulotki w połączeniu z restrykcyjną annuloplastyką są w trakcie badania.
Zastąpienie zastawki mitralnej zapewnia znacznie trwalszą korektę niedomykalności mitralnej, co może mieć istotny wpływ na odległe wyniki leczenia, ale musi być porównane z niekorzystnymi konsekwencjami związanymi z użyciem zastawki protetycznej. W pierwszych 2 latach tego badania zaobserwowaliśmy łagodne przecieki okołopawkowe u 3 pacjentów, zapalenie wsierdzia w protezie u 2 pacjentów oraz potrzebę reoperacji zastawki mitralnej w zakresie unieruchomienia ulotki u pacjenta. Nie zaobserwowano zwiększonej częstości poważnych zdarzeń zakrzepowo-zatorowych lub krwawień wśród pacjentów w grupie zastępczej, w porównaniu do grupy leczonej. Konieczna jest długofalowa obserwacja, aby w pełni ocenić częstość występowania tych zdarzeń u biorców zastawek protetycznych.
Ta próba ma kilka ograniczeń. Po pierwsze, pierwotnym punktem końcowym była echokardiograficzna miara remodelacji lewej komory, a nie wynik kliniczny, taki jak przeżycie. Randomizowane badanie z rocznym lub 2-letnim punktem końcowym zgonu wymagałoby włączenia tysięcy pacjentów Z drugiej strony istnieją mocne dowody korelujące LVESVI z wynikami klinicznymi, w tym z klasą NYHA, hospitalizacją i przeżyciem.40-43 Druga, przezklatkowa echokardiografia mogła nie docenić obecności i ciężkości niedomykalności zastawki mitralnej u pacjentów po wymianie. Jednak wśród pacjentów w grupie zastępczej, prędkości przepływu zastawki mitralnej i oszacowane rozkurczowe gradienty mieściły się w normalnych zakresach rozmiarów implantowanych protez, co sugeruje brak istotnej niedomykalności mitralnej. Wreszcie, obserwacje zostały wykonane w stosunkowo krótkim okresie. Dodatkowe zdarzenia zostaną przechwycone przy dłuższej obserwacji w tych kohortach pacjentów.
Podsumowując, w 2 lata po naprawie zastawki mitralnej lub wymianie zastawki mitralnej w przypadku ciężkiej niedomykalności niedokrwiennej niedokrwiennej, nie stwierdzono istotnych różnic między grupami w odniesieniu do przebudowy lub przeżycia lewej komory. Jednak częstość nawrotów umiarkowanej lub ciężkiej niedomykalności mitralnej była istotnie większa po naprawie zastawki mitralnej, co spowodowało więcej zdarzeń niepożądanych związanych z niewydolnością serca i przyjęcie sercowo-naczyniowe.
[przypisy: rak podstawnokomórkowy rokowania, ginekolog po angielsku, endodoncja mikroskopowa łódź ]

Powiązane tematy z artykułem: endodoncja mikroskopowa łódź ginekolog po angielsku rak podstawnokomórkowy rokowania